Psihološki aspekti seksualnog zdravlja muškaraca u kontekstu neplodnosti

Ciklus seksualnog odgovora obuhvaća tjelesne i psihičke reakcije koje nastaju prilikom seksualnih aktivnosti bez obzira o kojoj vrsti seksualnih aktivnosti je riječ. Najčešće se ciklus objašnjava kao linearna izmjena četiri faze: faza seksualne želje, potom uzbuđenja, faza orgazma i na kraju faza razrješenja. Faza želje označava psihološku funkciju motiviranosti i interesa za seksualnu aktivnost, razmišljanje i maštanje o seksu. U fazi uzbuđenja (koja može uslijediti i bez faze želje, uz fizičku stimulaciju genitalija ili drugih erogenih zona) dolazi do najvidljivije promjene u cijelom ciklusu: erekcije penisa. Osim erekcije, u ovoj fazi dolazi i do podizanja testisa (sjemenika), ali i drugih promjena u tijelu. Faza orgazma obuhvaća ejakulaciju i orgazam. Ejakulacija označava izbacivanje sjemena, a orgazam je psihički doživljaj velike ugode. Najčešće ova dva događaja teku istodobno, no moguće je i da se oni razdvoje ili da jedan izostane. Konačno, u fazi razrješenja dolazi do vraćanja tijela u stanje prije pobuđenosti. Kod muškaraca se nakon orgazma javlja refraktorni period ili period u kojem ne može ponovno ejakulirati.

U svakoj od ovih faza može doći do poteškoća. Ako one dovoljno dugo traju te izazivaju osobnu patnju ili pak interpersonalnu napetost, govorimo o seksualnim poremećajima. Seksualni poremećaji vezani uz ciklus seksualnog odgovora su smanjena seksualna želja, erektilni poremećaj, prijevremena ejakulacija, odgođena ejakulacija, itd.

Seksualno zdravlje muškaraca uvelike je povezano s neplodnošću i to na dva načina. Neplodnost može biti uzrokovana seksualnim poremećajima, ali i ona sama također doprinosi pojavi seksualnih poremećaja. Kod nekih muškaraca problem neplodnosti uzrokovan je seksualnim problemom ili kako se naziva koitalnom neplodnošću uzrokovanom erektilnim poremećajem ili poremećajem ejakulacije (bilo prijevremene ili odgođene). Kod onih kod kojih neplodnost nije uzrokovana seksualnim problemom, različiti seksualni problemi mogu se javiti kao posljedica nošenja s neplodnošću i liječenja neplodnosti od smanjene seksualne želje, erektilnog poremećaja do problema s ejakulacijom i orgazmom.

Dosadašnja istraživanja znatno su više usmjerena na istraživanje seksualnih disfunkcija kod žena koje se bore s neplodnošću nego muškaraca. Ipak ona provedena pokazuju da se u općoj populaciji sa seksualnim smetnjama nosi oko 25 %, dok se na uzorcima muškaraca s neplodnošću dobiva podatak o značajno većem postotku. Njih 48-56 % ima i seksualni poremećaj te su pretežno značajno manje zadovoljni seksualnim životom.

Neplodnost ostavlja trag na različitim aspektima života para. Ono izaziva osjećaje srama, krivnje, tuge, tjeskobe te ako traje dugo predstavlja jedno od najstresnijih razdoblja života. Seksualni odnosi prestaju biti spontani i izgube svoju erotsku vrijednost upravo zato jer je isključivo i usko povezan sa začećem za kojim se toliko žudi pa je užitak teško ostvariv. Upravo zato jer manjka ili se teže ostvaruje seksualno uzbuđenje, nije rijetkost da se muškarci koji su sami neplodni ili su u partnerstvu u kojem je neplodnost prisutna, razvija seksualna disfunkcija. Nadalje, sam tretman neplodnosti također diktira učestalost i vrijeme seksualnih odnosa, a tako reguliran i kontroliran intimni odnos od strane stručnjaka za neplodnost nerijetko se simbolički doživljava kao da su liječnici također prisutni za vrijeme seksa. Problemi se javljaju zbog emocionalnog stanja koje prati spoznaja o neplodnosti  te forsiranih i diktiranih seksualnih odnosa tijekom tretmana neplodnosti.

Kod neplodnih muškaraca hipoaktivna seksualna želja i nedostatak seksualnog zadovoljstva su najčešći tipovi seksualne disfunkcije. Istraživanja pokazuju postotke između 8,9 % i 68,7 %. Erektilni poremećaj ima prevalenciju jedan od šest neplodnih muškaraca, a poremećaj ejakulacije jedan od deset neplodnih muškaraca.

Poremećaj smanjene (hipoaktivne) seksualne želje

Nedostatak seksualne želje ili motivacije za seksom jedan je od rjeđih poremećaja koji se javljaju kod muškaraca. Procjena je da barem 10 % muškaraca ima ovaj poremećaj, a na hrvatskom uzorku dobiveno je da otprilike 4 % muškaraca doživjelo nedostatak seksualne želje i motivacije. Smanjena seksualna želja kod muškaraca definira se kao stanje smanjene ili odsutne motiviranosti za seksualne aktivnosti, nestanka ili znatnog smanjenja pojavljivanja seksualnih misli i fantazija; izostanka iniciranja seksualne aktivnosti i odbijanje partnerovih/partneričinih pokušaja da inicira seksualnu aktivnost; nestanak ili smanjenje uzbuđenja i užitka tijekom seksualnih aktivnosti u trajanju od najmanje 6 mjeseci. Iako muškarci sa smanjenom seksualnom željom (koju imaju oduvijek) ne doživljavaju visoke razine osobne patnje, ali doživljavaju visoke razine stresa zbog partnerskih problema koje manjak interesa izaziva. Kod muškaraca s ovim problemom nije moguće proizvesti vizualnim ili verbalnim seksualnim podražajem.

Razlozi smanjene seksualne želje mogu biti mnogobrojni od bioloških, osobnih psiholoških do partnerskih. Od bioloških su to najčešće zdravstveni problemi od hormonalnih poremećaja do depresije, a nerijetko i posljedica liječenje osobito nekih psihičkih bolesti te poremećaja ovisnosti o psihoaktivnim tvarima. No značajnu ulogu imaju i psihološki i socijalni čimbenici. Od psiholoških svakako treba istaknuti visoke razine stresa i anksioznosti, ali i one interpersonalne poput loših partnerskih odnosa, slabe komunikacije, nedostatka bliskosti i intimnosti ili pak prevelike bliskosti u dugotrajnom odnosu, pojave seksualne dosade i zasićenja.

Isto tako ponekad je potrebno istražiti postoje li neke druge specifične seksualne preferencije poput specifičnog obrasca postizanja uzbuđenja, preferiranja masturbacije nad koitusom, prisutnosti parafilije, seksualnog poremećaja partnera ili partnerice, neprorađene seksualne traume kao i konflikt oko seksualne orijentacije.  Moguće je da osoba ima neki drugi seksualni poremećaj (erektilni ili prijevremenu ejakulaciju) zbog čega posljedično izbjegava seks zbog srama i nelagode te tjeskobe iščekivanja neuspješnog seksualnog odnosa.

Erektilni poremećaj

Problem sa seksualnim uzbuđenjem kod muškaraca je problem postizanja ili održavanja erekcije odnosno čvrstoće penisa potrebne za seks. Prema kriterijima muškarac u barem 75 % seksualnih aktivnosti ne može postići ili održati erekciju ili je rigidnost (čvrstoća) erekcije nedostatna za seksualnu aktivnost. Brojni muškarci strahuju od takve situacije, a koliko je strah od izvedbe jak, govori nam podatak kako se gotovo svaki peti mladić boji da će imati problema s erekcijom kod prvog seksualnog odnosa.

Treba naglasiti kako većina muškaraca povremeno ima problem s erekcijom i to je sasvim normalno. Nerealno je očekivanje da se od trenutka postizanja erekcije, čvrstoća penisa neće mijenjati. Isto tako slabljenje erekcije dio je normalnog procesa starenja pa će erekcija, koju muškarac ima s 20 godina, sa starenjem biti sve slabija. Ako muškarac tijekom seksa osjeti da mu penis postaje mekši i prestraši se „da će mu pasti“, „da neće moći potrajati u seksu“, „da neće biti dovoljno muško“, „da će ga partner-ica ostaviti“ ili „da je to siguran znak da je impotentan“ – dolazi do dodatnog smanjenja seksualnog uzbuđenja i njegovo će se negativno proročanstvo ostvariti odnosno izgubit će erekciju. Jednom kada u potpunosti izgube erekciju, muškarci najčešće čine ključnu pogrešku, a to je da prestaju sa seksualnom aktivnosti tj. pobjegnu od nelagode. Kada bi nastavili s različitim drugim oblicima seksualnog ponašanja (maženje, ljubljenje, stimuliranje partnera-ice rukom, oralno zadovoljavanje), u pravilu bi se ponovno uzbudili tj. doživjeli erekciju. Od svih seksualnih poremećaja ovo je onaj zbog kojeg muškarci najčešće traže pomoć jer, kako se čini, ono muškarcima predstavlja značajnu frustraciju i patnju.

Uzroci erektilnih smetnji su različiti, neki su fizički, a neki psihološki. Važno je moći napraviti razliku je li nečija erekcija uzrokovana nekim tjelesnim problemom ili psihološkim čimbenicima. Ako osoba ima jutarnje erekcije, ako ima erekciju tijekom masturbiranja, ako doživljava spontane erekcije tijekom dana ili ako erekciju ima s drugim partnerom ili partnericom, možemo biti sigurni da na problem djeluju psihološki faktori.  Ako su odgovori na ova pitanja negativni tada je potrebno napraviti specijalistički pregled liječnika – najbolje urologa.

Najčešći fizički uzroci erektilne smetnje su začepljenje krvnih žila što dovodi i do smanjene prohodnosti arterije u penisu. Sjedilački stil života, masnoće u krvi, metabolički sindrom, pušenje cigareta, pretilost i kronična izloženost stresu najčešći su čimbenici razvoja ovih smetnji.

Psiholoških čimbenika je mnogo, od osobnih emocionalnih problema (kao što su tjeskoba i depresivnost, strah od izvedbe tijekom seksa, strah od bliskosti), partnerskih problema (npr. loš odnos, partnerove-ičine seksualne smetnje ili tjelesne bolesti i stanja) te negativnih stavova o maskulinosti („Pravi si muškarac ako možeš uvijek i nikada ti ne pada“). Iako rjeđe, no ne smije se zanemariti niti mogućnost da erektilna smetnja može biti odraz nekih drugih seksualnih interesa i želja zbog čega aktualni seksualni odnosi nisu dovoljno uzbuđujući.

Prijevremena ejakulacija

Prijevremenu ejakulaciju nije jednostavno definirati. Iako je teško odrediti koliko brzo je zaista i problematično prebrzo, no najnovija tumačenja kažu da je riječ o seksualnom poremećaju u kojem muškarac postigne orgazam te ejakulira (tj. izbaci spermu iz penisa) unutar 1 minute ili prije nego što on to želi od početka vaginalne penetracije. Nažalost kod nekih muškaraca (iako jako rijetko) ejakulacija nastupa i prije nego li je ostvarena penetracija penisa u vaginu što izaziva i frustraciju partnerice. Upravo ovakva situacija predstavlja prepreku u začeću.

Poznato je da muškarci s ovim problemom ne pridaju dovoljno pažnje na razinu vlastitog uzbuđenja u fazi prije orgazma te su nefarmakološki tretmani upravo usmjereni na uvježbavanje i dobro prepoznavanje nivoa uzbuđenja, koji se brzo izmjenjuju, kako bi se razvio osjećaj kontrole. Kod muškaraca koji imaju prijevremenu ejakulaciju nalazi se veliki broj njih koji imaju povišene razine tjeskobe osobito socijalne anksioznosti. Za istražiti je te osjećaje – sram i krivnju – koji zasigurno ne pomažu kod ovog problema.

Odgođena ejakulacija

Odgođena ejakulacija je značajno rjeđi seksualni problem muškaraca (između 1 % i 3 %), u odnosu na prijevremenu ejakulaciju i erektilni poremećaj. Odgođena ejakulacija je seksualni problem kod kojeg muškarac, unatoč adekvatnoj stimulaciji, ne može postići ejakulaciju i orgazam ili ih postiže uz velike teškoće. U dijagnostičke svrhe potrebno je razlučiti radi li se o retrogradnoj ejakulaciji (kada muškarac doživi orgazam, ali ne ejakulira uobičajeno, već u mokraćni mjehur te u konačnici izmokri ejakulat), anejakulaciji (poremećaj kada muškarac postiže orgazam, ali ne ejakulira tj. ne izbacuje spermu) ili nemogućnosti da se postigne orgazam i ejakulira. Također, treba utvrditi postoje li okolnosti u kojima muškarac može svršiti (npr. u masturbaciji ili uz specifičnu fantaziju) ili ne može svršiti ni u kojim okolnostima.

Biološki uzroci se uglavnom odnose na određene zdravstvene probleme koji mogu potaknuti ovaj problem poput hipogonadizma, nesanice, poremećaja rada štitnjače, poremećaja pituitarne žlijezde, posljedica operacije prostate, zlouporabe droga i konzumiranja alkohola (osobito dugotrajnog), smanjene osjetljivosti glansa penisa, ozljede kralježničke moždine, multiple skleroze, dugotrajnog i težeg oblika dijabetesa te uzimanja određenih lijekova (npr. antidepresiva). Od psiholoških čimbenika odgođene ejakulacije najčešće se radi o potpunoj odsutnosti ejakulacije u seksualnom odnosu, dok se u masturbaciji bez većih teškoća ejakulacija može postići i to su partnerski problemi u vidu narušenih odnosa ili manjka privlačnosti prema partneru/ici.

Nadalje, ovaj problem se u značajnoj mjeri povezuje s tjeskobom koja može proizlaziti iz izrazito visoke potrebe da se zadovolji partnera/icu, nedostatka povjerenja da će biti dovoljno dobar seksualni partner, loše slike o vlastitom tijelu i spolovilu, osjećaja seksualne neprivlačnosti, negativne usporedbe s drugim muškarcima koje je partner/ica do tada imao/la i sl. Takve misli bi se kod nekih muškaraca više odrazile na gubitak želje za seksom ili pad uzbuđenja tj. gubitak erekcije. Kod ove skupine muškaraca erekcija je očuvana, ali nelagoda izazvana ovakvim promišljanjima tijekom seksa umanjuje subjektivan osjećaj uzbuđenosti pa je logično da se vrhunac otežano ili uopće ne doživljava. Stoga je logično da muškarci s odgođenom ejakulacijom lakše postižu orgazam i ejakulaciju masturbirajući nego li tijekom partnerskog seksa jer ih tada spomenute brige ne ometaju. Ponekad se problem također javlja zbog specifičnog obrasca podraživanja tijekom masturbiranja (npr. jakog i grubog stiska penisa) koje je teško ostvariti na druge načine u partnerskom seksu.

Važno je i naglasiti kako različita istraživanja i klinička opažanja pokazuju da se kod muškaraca s odgođenom ejakulacijom nailazi na značajno više, snažno izraženih, religioznih stavova. Vodeći se uvjerenjem kako seksualna aktivnost, koja ne vodi reprodukciji, predstavlja ‘rasipanje sjemena’, muškarci s ovim problemom izbjegavaju masturbiranje te rjeđe ejakuliraju u seksualnim odnosima. Ako i masturbiraju, onda je masturbacija vrlo često praćena snažnim osjećajem krivnje. Takav obrazac potpomaže nastanku i održavanju smetnji.

Autor: dr.sc. Tanja Jurin, univ. spec. klin. psih.

Literatura:

1. Lotti, F., Maggi, M. (2018). Sexual dysfunction and male infertility. Nature Review Urology, 15,287–307.

2. Starc, A., Trampuš, M., Pavan Jukić, D., Grgas-Bile, C., Jukić, T. i Polona Mivšek, A. (2019). Infertility and Sexual Dysfunctions: A Systematic Literature Review. Acta Clinica Croatica, 58(3); 508-515.

3. Arbanas, G., Jurin, T., Mozetič, V., Mimica Matanović, S., Rožman, J., Markić, D., & Žegura, I. (2016). Prve hrvatske smjernice za dijagnostiku, liječenje i praćenje osoba s prijevremenom ejakulacijom. Liječnički Vjesnik, 138, 321-327.

4. Jakševac Mikša, M. Ljekarnička skrb za pacijente s poremećajem seksualnog zdravlja. Zagreb: Hrvatsko farmaceutsko društvo; Hrvatsko društvo za seksualnu terapiju.

5. Wischmannm, T. H. (2010). Sexual disorders in infertile couples. Journal of Sexual Medicine, 7 (5); 1868–1876.